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COVID-19: ¿Destination Puerto Rico?

Por Danilo Trinidad Pérez Rivera

El autor es manejador de datos del Sistema Municipal de Investigación de Casos y Rastreo de Contactos (SMICRC) del Departamento de Salud de Puerto Rico.

Recientemente, los primeros datos del Sistema Municipal de Investigación de Casos y Rastreo de Contactos que forma parte de las estrategias para atajar la pandemia COVID-19 fueron publicados. En un momento donde se ha vuelto común hablar de un descenso en casos desde principios de agosto, la publicación de este informe y los numerosos brotes que se describen causa mucha inquietud y obliga a las personas a plantearse cuál será la realidad.

Sin embargo, esta discusión ignora el hecho de que a finales de julio se restringieron los accesos a pruebas moleculares por la alta demanda. Se ha tornado cada vez más difícil acceder a una. Esto causa que cualquier comparación entre agosto y julio, sea una inapropiada.

La comparación de número de casos vs brotes no es lo único que ha levantado la intriga de los puertorriqueños. Particularmente, ha capturado el interés de muchos que tan solo un 3% de los brotes identificados pudieron ser trazados a viajeros. Con este dato, algunos han concluido a la prisa que esto entonces sugiere que la vigilancia de aeropuertos es innecesaria, y podemos invitar nuevamente al mundo a gozar de nuestra bella isla.

Esto no es lo que significa ese dato. Para explicarlo me gustaría utilizar una analogía estadística. Supongamos que un analista obtiene datos de un fuego forestal, que demuestra la siguiente distribución de maderas que se lograron identificar fueron quemadas.

Como diestros en los números, rápidamente notamos que el “Aspen” tuvo de los porcientos más bajos en términos de distribución de madera quemada. Concluimos que entonces su contribución al fuego forestal fue mínima y preparamos un informe para reportar ese hallazgo. Sin embargo, al conversar con un guardabosques, rápidamente este informa que hay algo extraño en ese reporte, porque el bosque no incluía arboles “Aspen”.

Al corroborar qué pudo estar ocurriendo, se descubre que el “Aspen” es la madera que se utiliza para muchos fósforos. En efecto, aunque la madera del fósforo es muy poca, y tal vez no contribuya tanto en términos de materia a quemarse, nos vemos obligados a revisar nuestra conclusión. Aunque pequeño en volumen, no se podía descartar la importancia del “Aspen” en este fuego forestal, pues la evidencia ahora sugiere, que pudo haber sido incluso el principal causante.

Así mismo ocurre con los viajeros, especialmente en el contexto de una transmisión comunitaria que causa pérdida de visibilidad casi total del origen certero de las infecciones. Sin embargo, esta analogía entre viajeros y fósforos no se limita tan solo a su importancia como causa, sino también a la otra cara de la moneda: la solución. Los bomberos que trabajen un fuego forestal no pueden ir detrás del fósforo y pretender que con apagarlo esto resuelva el asunto cuando ya hay cuerdas ardiendo en llamas. Igualmente, un cierre de aeropuertos y otros puertos de entrada no representaría el final del COVID-19 en Puerto Rico.

Por lo tanto, no hay balas plateadas ni respuestas sencillas a los problemas que enfrenta Puerto Rico hoy. Ni el cierre de aeropuertos, ni la reducción en retrasos de reporte, ni el mismo Sistema de Rastreo de Contactos, puede singularmente controlar este asunto. Sin embargo, hay algo que está claro: Puerto Rico no está bien, y toda acción que podamos tomar para trazar una ruta certera por nuestra salud y seguridad, se tiene que tomar. No se puede ser tímido en estos próximos pasos.

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¿La (in)eficiencia del Rastreo de Contactos en Puerto Rico?

Por Danilo Trinidad Pérez Rivera

El autor es manejador de datos del Sistema Municipal de Investigación de Casos y Rastreo de Contactos (SMICRC) del Departamento de Salud de Puerto Rico.

El 1 de julio de 2020, el Sistema Municipal de Investigación de Casos y Rastreo de Contactos (SMICRC) comenzó formalmente luego de un mes de junio en el que si intentamos recordarlo ahora parecería de ensueño, pues todos los municipios se encomendaban a participar plenamente de este esfuerzo. El único problema: no todos estaban listos para arrancar. 

Con poco más de una docena de municipios y con un sistema a menos de la mitad de implementado, al SMICRC se le entregó un país listo para una apertura casi total. El 28 de junio se anunció una apertura escalonada, que tímidamente tuvo que ser revertida en sus fases finales por los peligros que suponían sus últimas acciones, tales qcomo la reapertura agresiva de nuestros puertos y el reinicio de múltiples actividades económicas.

Sin embargo, a dos meses de estos eventos, ¿por qué el COVID-19 continúa rampante en Puerto Rico? ¿Acaso los Sistemas de Rastreo de Contactos no han podido hacer su trabajo? Primero, es necesario que hablemos de que Puerto Rico no es un monolito. Aunque la unidad de propósito sin lugar a duda tiene que ser parte fundamental de nuestra respuesta, la realidad en los municipios no es homogénea. Particularmente, es necesario reconocer que, al igual que en el mundo financiero, es imprescindible invertir temprano en la salud pública para poder obtener el mayor beneficio. 

Aquellos municipios que iniciaron temprano: Guayanilla, Villalba, Añasco, entre otros, gozaron de incidencias de menos de 5 casos confirmados por 10,000 habitantes en las primeras tres semanas de agosto. Incluso, vimos cómo los municipios de Culebra y Las Marías ni siquiera registraron casos confirmados. Algunos alegarán que aún corregir por población utilizando incidencia, no es justa comparación utilizar estos pequeños municipios, pues no captura la complejidad de un sistema de Salud de un municipio con alta densidad poblacional. Sin embargo, incluso Ponce, con mucho más de  100 mil habitantes, logró mantener su incidencia por debajo de los 5 casos confirmados por 10,000 habitantes gracias a su implementación eficaz y veloz de un Sistema de Rastreo de Contactos.

La historia opuesta se refleja a la perfección en municipios con tardía implementación. Municipios grandes y pequeños, desde Morovis a San Juan, que se rehúsan a participar del Sistema Municipal de Investigación de Casos y Rastreo de Contactos, observan incidencias por encima de 5 veces de los municipios modelos que adoptaron prontamente su participación. Y es que siempre ha sido claro cuál es el escenario en el cual el rastreo de contactos es efectivo: prevención e intervención inmediata. Un país abierto con un crecimiento exponencial de casos encima no es, ni nunca ha sido, un escenario bajo el cual se ha prometido lograr retomar control con el uso exclusivo de un sistema de rastreo de contactos.

Sin embargo, no nos damos por vencidos. Las puertas continúan abiertas (mientras los fondos lo permitan) para que estos municipios puedan comenzar a invertir en la salud de sus ciudadanos. Cada cadena de transmisión que se corta representa un beneficio para todo el pueblo de Puerto Rico. Cada orientación que se realiza lleva información a una casa, a una familia, a una empresa, a una comunidad, donde su efecto multiplicador será incalculable. A eso apostamos. 

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Is COVID-19 molecular testing on tourists a priority in Puerto Rico?

The “Quick Guide for the Prioritization of Molecular Test (PCR) for COVID-19” does not include testing to thousands of travelers who are arriving to the island through the Luis Muñoz Marín International Airport.

We are evaluating the protocol that the Department of Health will implement for the stratification of molecular tests, due to the limitation of reagents in Puerto Rico and the world. We have consulted with the Center for Disease Control and Prevention (CDC), laboratories and infectologist to ensure that the process is validated with the health components; as well as having consensus on its implementation. In the next few days, we will generate a document with the guides, which will be consistent with those issued by the CDC. These guides will be published for the knowledge of the entire country.”

Statements for NUESTRO from Dr. Lorenzo Gonzalez Feliciano, Secretary of the Department of Health of Puerto Rico on Friday, July 17, 2020. 

Given the position of the Puerto Rico Department of Health, who since the beginning of the COVID-19 pandemic alleges a shortage of reagents worldwide to process molecular tests or PCR, which serves to confirm the presence of the disease in citizens, the agency determined to create a system to prioritize its administration, which does not include the thousands of travelers who are arriving to the island’s International Airport (SJU).

“Identifying COVID-19 cases within the population in time is extremely important in order to know how many people are infected over time. The decisions related to the performance of the various existing tests are based on the existing capacity to perform them in Puerto Rico. This ability to test can vary for various reasons. One being the decrease in available reagents to complete the test process. When the capacity to carry out tests is limited, efforts should be concentrated on areas with the highest rate of the disease,” reads the  “Quick Guide for the Prioritization of Molecular Tests (PCR) for COVID-19” introduction, a six-page document to which NUESTRO gained access to.

Although this document contemplates giving priority to three large groups, the majority of which must present any symptoms associated with the virus to access the confirmatory test, tourists who arrive on the island are not even mentioned in the DH plan.

This omission calls into question the entire strategy to identify travelers who carry the virus but arrive at the SJU airport without a negative molecular test, in violation of the Executive Order of Governor Wanda Vazquez Garced.

“After several reviews, we are working on the final documentation on the prioritization of the administration of molecular tests, given the limitation of reagents. Said protocol establishes which individuals will be given priority for their administration and, likewise, will serve as a guide for citizens, doctors and laboratories. In effect, and as a preview, we are not including tests for all travelers arriving to Puerto Rico. As we have previously mentioned, travelers must bring evidence of their molecular test, prior to arriving on the island. In the event that they do not have it, they must remain in quarantine,” said the DH secretary, Dr. Lorenzo González Feliciano.

In his written statements sent to NUESTRO, the head of the DH was emphatic in assuring that although tourists are not mentioned in the plan that he claims to be preliminary, they will have diagnostic tests like anyone else.

“Most definitely, if any traveler presents symptoms related to COVID-19 or a doctor determines that it is necessary to have the test, like any other citizen, they will have access to them, but taking into account the limitations that currently exist in Puerto Rico and U.S. We will only administer tests at the airport to those passengers who, upon arriving to the island, show symptoms. Our call continues to be that if you don’t have the test, don’t come to the island and protect yourself and your loved ones.”

For his part, the president of the Association of Clinical Laboratories, Dr. Juan M. Rexach Avilés, was pleased with the preparation of these guidelines, a document that laboratories have been demanding for months.

“We are grateful to the Department of Health for listening to the Association’s demand for clear guidelines for setting priorities facing a shortage of reagents. We understand that in the case of tourists, a sector that has raised serious concerns, the Department of Health itself will be in charge of carrying out molecular tests on anyone who tests positive for a serological test. It is essential that each tourist be evaluated and referred to the corresponding procedure to reduce the chances of infection,” said the director, who is a technologist and medical doctor.

Dr. Rexach added that the DH hired Quest Diagnostics, who have been responsible for the processing of PCR tests along with seven other reference laboratories. This contractual agreement, along with other contracts to clinical laboratories, are part of the second part of our ongoing research, which we will publish shortly.

Digital media NotiCel published this week that 80% of travelers arriving at SJU do not bring a negative molecular test with them. (Courtesy)

Is there really a shortage of reagents?

“The question should be, has DH looked at what tests are not in short supply that could be done using the instruments available in Puerto Rico? What has been done to facilitate access to these tests, not only within the DH, but also in the other laboratories, to optimize capacity throughout Puerto Rico? “, asked Dr. Daniel Colón-Ramos, who is a professor of Molecular Neuroscience at Yale University and co-founder of the CienciaPR organization.

“The Health Department could have been able to establish an integrated response in March where, in addition to endorsing the platforms that private laboratories have available, develop their own reagents that could have been used on open platforms that exist in Puerto Rico (research laboratories, etc.) or that are available to acquire. New York did something similar at the beginning of the pandemic and so far, I have not heard them say they have reagent limitations. And they did have and continue to have cases,” expressed cellular and molecular biologist, Dr. Marieli González Cotto.

At the closing of this article, NUESTRO inquires with the DH what is their plan to maximize molecular testing in Puerto Rico by using other reagents endorsed by the Food and Drug Administration of the United States (FDA). Our reporters will meet with Department of Health personnel this Monday at 2:00 p.m., to learn details about this matter.

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NUESTRO Investiga

[DOCUMENTO] ¿Sin prioridad de pruebas moleculares los turistas en Puerto Rico?

“Estamos evaluando el protocolo que el Departamento de Salud implementará para la estratificación de pruebas moleculares, debido a la limitación de reactivos en Puerto Rico y el mundo. Hemos realizado consultas con el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), laboratorios e infectólogos para garantizar que el proceso esté validado con los componentes salubristas; así como tener consenso en la implementación del mismo. En los próximos días generaremos un documento con las guías, las cuales serán cónsonas con las emitidas por el CDC. Dichas guías serán publicadas para conocimiento de todo el país”.

Declaraciones para NUESTRO del Dr. Lorenzo Gonzalez Feliciano, secretario del Departamento de Salud de Puerto Rico el pasado viernes, 17 de julio de 2020.

Ante la posición del Departamento de Salud de Puerto Rico (DS), quien desde el inicio de la pandemia del Covid-19 alega escasez de reactivos a nivel mundial para procesar pruebas moleculares o PCR, las cuales sirven para confirmar la presencia de la enfermedad en los ciudadanos, la agencia determinó crear un sistema para priorizar su realización, el cual no contempla a los miles de turistas que llegan a la isla a través del Aeropuerto Internacional Luis Muñoz Marín (SJU).

“Identificar a tiempo los casos de COVID-19 en la población es de suma importancia para conocer cuántas personas están infectadas a través del tiempo. Las decisiones relacionadas a la realización de las diversas pruebas existentes están basadas en la capacidad existente de realizar las mismas en Puerto Rico. Esta capacidad de realizar pruebas puede variar por diversas razones. Una de estas es la disminución de reactivos disponibles para completar el proceso de la prueba. Cuando la capacidad de realizar pruebas es limitada, los esfuerzos se deben concentrar en áreas de mayor incidencia de la enfermedad”, reza la introducción del documento de seis páginas al que NUESTRO tuvo acceso.

Se trata de la “Guía Rápida para la Priorización de Pruebas Moleculares (PCR) para COVID-19”. Aunque este documento contempla otorgarle prioridad a tres grandes grupos, los cuales en su mayoría deben presentar algun síntoma asociado al virus para acceder a la prueba confirmatoria, los turistas que llegan a la isla ni siquiera aparecen mencionados en el plan del DS.

Esta omisión pone en entredicho toda la estrategia para identificar a los viajeros que porten con el virus pero que decidan arribar al aeropuerto de SJU sin una prueba molecular negativa, en violación a la Orden Ejecutiva de la gobernadora Wanda Vazquez Garced.

“Tras varias revisiones, estamos trabajando el documento final sobre la priorización de la administración de pruebas moleculares, ante la limitación de reactivos. Dicho protocolo establece a qué individuos se les dará prioridad para la administración de las mismas y, de igual modo, servirá de guía para la ciudadanía, médicos y laboratorios. En efecto, y como adelanto, no estamos incluyendo pruebas para todos los viajeros que lleguen a Puerto Rico. Como hemos dicho anteriormente, los viajeros deberán traer la evidencia de su prueba molecular, previo a la llegada a la isla. En caso de que no la tengan, deberán permanecer en cuarentena”, aclaró de inmediato el secretario del DS, doctor Lorenzo González Feliciano.

En sus declaraciones escritas enviadas a NUESTRO, el mandamás del DS fue enfático en asegurar que aunque los turistas no aparezcan mencionados en el plan que dice ser preliminar, estos contarán con pruebas diagnósticas como cualquier otra persona.

“Definitivamente, si algún viajero presenta síntomas relacionados a COVID-19 o un médico determina que es necesario hacerse la prueba, igual que cualquier otro ciudadano, tendrá acceso a las mismas, pero tomando en consideración las limitaciones que existen actualmente, en Puerto Rico y Estados Unidos.  Solo administraremos pruebas en el aeropuerto a aquellos pasajeros que, al momento de arribar a la isla, presenten síntomas. Nuestro llamado sigue siendo que, si no tiene la prueba, no venga a la isla y protéjase usted y a los suyos”

Por su parte, el presidente de la Asociación de Laboratorios Clínicos, doctor Juan M. Rexach Avilés, reaccionó complacido con la preparación de estas guías, documento que los laboratorios llevan exigiendo por meses.

“Agradecemos al Departamento de Salud que escucharan el reclamo de la Asociación de contar con unas guías claras para el establecimiento de prioridades ante la escasez de reactivos. Entendemos que en el caso de los turistas, un sector que ha levantado serias preocupaciones , el propio Departamento de Salud se estará encargando de realizarle las pruebas moleculares a todo aquel que resulte positivo en una prueba serológica. Es fundamental que cada turista sea evaluado y referido al procedimiento correspondiente para reducir las posibilidades de contagio”, indicó el directivo, quien es tecnólogo y médico de profesión.

El doctor Rexach añadió que el DS contrató a Quest Diagnostics, quien se han encargado del procesamiento de pruebas PCR junto con otros siete laboratorios de referencia. Este acuerdo contractual junto con otros contratos a laboratorios clínicos forman parte de la segunda entrega de nuestra investigación en curso, la cual publicaremos próximamente.

El medio digital NotiCel publicó esta semana que el 80% de los viajeros que llegan al SJU no traen consigo una prueba molecular negativa. (Suministrada)

¿Existe escasez de reactivos?

“La pregunta deberia ser, ¿ha Salud mirado cuáles pruebas no están es escasez que se podrían hacer usando los instrumentos disponibles en Puerto Rico?  ¿Qué ha hecho para facilitar acceso a esas pruebas, no solo en Salud, sino también en los otros laboratorios, para optimizar la capacidad a nivel de todo Puerto Rico?”, cuestionó el doctor Daniel Colón-Ramos, quien es profesor de Neurociencia Molecular en la Universidad de Yale y cofundador de la organización CienciaPR.

“Muy bien el Departamento de Salud pudo establecer en marzo una respuesta integrada donde además de avalar las plataformas que los laboratorios privados tienen disponible, desarrollaran sus propios reactivos que pudiesen ser utilizados en plataformas abiertas que existen en Puerto Rico (laboratorios de investigación, etc.) o que están disponibles para adquirir. Algo similar hizo Nueva York a principios de la pandemia y hasta el momento no los he escuchado decir que tienen limitación de reactivos. Y mira que ellos sí tuvieron y siguen teniendo casos”, lamentó por su parte la bióloga celular y molecular, doctora Marieli González Cotto.

Al cierre de este escrito, NUESTRO indaga con el DS cuál es el plan para potenciar la realización de pruebas moleculares en Puerto Rico mediante la utilización de otros reactivos avalados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA en inglés). Este medio se reunírá con personal de Salud este lunes a las 2:00 p.m., para conocer detalles sobre el particular.